Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. É uma opção oferecida por alguns planos de saúde que permite que os beneficiários façam procedimentos fora da rede credenciada e recebam uma parte do valor gasto de volta. As fraudes de reembolso são uma das formas mais comuns de desvios de utilização do plano de saúde e atualmente, o setor de saúde suplementar tem se esforçado para combater este tipo de ação.
Como funciona o reembolso no plano de saúde:
No sistema de reembolso do plano de saúde, o beneficiário paga diretamente pelos serviços e em seguida, solicita o reembolso à operadora de saúde. Basicamente, ele paga pelo procedimento e recebe de volta uma parte conforme contrato assinado com a operadora.
O processo de reembolso geralmente envolve o preenchimento de um formulário específico e a apresentação de documentos comprobatórios, como relatórios médicos, recibos e faturas. Após essa etapa, é necessário aguardar o processamento do reembolso por parte da operadora de saúde.
Fraudes relacionadas ao reembolso no plano de saúde:
As fraudes no setor de saúde suplementar são bastante comuns e resultam em prejuízos bilionários, sendo as fraudes relacionadas ao reembolso uma das práticas mais comuns. Diversas formas de manipulação do reembolso são consideradas práticas fraudulentas.
Veja aqui alguns exemplos de práticas criminosas relacionadas ao reembolso:
– Manipulação do valor do reembolso;
– Reembolso por procedimentos não realizados;
– Reembolso sem comprovação prévia de pagamento;
– Falsificação ou fracionamento de recibos para obter reembolso integral.
Impacto das fraudes na cadeia de saúde:
Segundo estudo realizado em 2017 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), estima-se que as operadoras de planos de saúde despendam cerca de R$ 28 bilhões para cobrir gastos relacionados a procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares. Esses números afetam negativamente tanto os beneficiários dos planos quanto as próprias operadoras, que desempenham um papel crucial no funcionamento do sistema de saúde do país. No fim das contas, todos acabam arcando com esse ônus financeiro.
Como monitorar reembolsos e prevenir fraudes:
Para uma gestão de saúde completa e eficiente, é necessário ter acesso a diversas informações relevantes. A Suridata oferece indicadores que facilitam a análise da utilização do plano de saúde, permitindo que as corretoras, as operadoras e o RH de empresas interpretem dados assistenciais e financeiros.
A análise das contas através de nossas ferramentas, permite observar o padrão de utilização dos reembolsos bem como o impacto financeiro causado por eles auxiliando a gestão destas utilizações e identificando casos suspeitos.
Além disso, a Suridata oferece equipe médica que atua na elaboração e atualização de recursos que possibilitam a identificação de comportamentos suspeitos não somente relacionados aos reembolsos, mas também a outros tipos de cobranças indevidas.
Em nossos painéis é possível analisar as formas de uso do plano de saúde, incluindo a categoria de reembolso. Nesta categoria é possível analisar informações como: distribuição do gasto por tipo de evento, ranqueamento dos maiores prestadores, procedimentos e utilizadores, evolução das despesas mês a mês, distribuição por plano entre outros.
Veja quais ações podem ser adotadas com a utilização da tecnologia oferecida pela Suridata
- Monitoramento contínuo: Utilizar a análise de dados em tempo real para identificar padrões suspeitos e detectar rapidamente possíveis fraudes.
- Análise de perfis: Comparar o histórico de reembolsos de beneficiários e prestadores de serviços para identificar desvios ou comportamentos atípicos.
- Auditoria periódica: Análise das contas médicas através de algoritmos específicos e enfermeiros auditores que possibilitam a identificação de itens suspeitos que poderão ser validados junto a operadora e cliente.
- Educação e conscientização: Promover programas de conscientização entre os beneficiários e profissionais de saúde sobre a importância da ética e transparência no uso do reembolso.
Por fim, é fundamental ressaltar que a prevenção de fraudes no reembolso do plano de saúde requer uma abordagem abrangente, envolvendo tanto a utilização de tecnologia avançada como a colaboração entre as operadoras de saúde, prestadores de serviços e beneficiários.
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